当院では各医療機関様よりFDG PET/CT検査の予約を承っております。
ご希望の場合は、お電話にて以下の内容をお伝えください。

046-223-3636
月曜日～金曜日：9時～16時
土曜日：9時～12時
＊祝日、年末年始を除く

ダウンロード用伝票一覧

印刷の上、ご記入お願いします。

FDG PET/CT >診療情報提供書（PET-CT)検査説明同意書2部・放射線被ばく説明書 [pdf]
>診療情報提供書（PET-CT)検査説明同意書2部・放射線被ばく説明書 [xlsx]

※ダウンロードして御使用ください。
>診療情報提供書・検査依頼書（記入例）
>心サルコイドーシス注意事項

PET撮像施設認証（Ⅰ）

当院のPET撮像施設認証について

当院は、日本核医学会が定める厳格な基準を満たし、診療を主目的とする《PET撮像施設認証(Ⅰ)》を取得しています。この認証は、PET検査を高い品質で実施し、信頼性のあるデータを提供する能力を証明するものです。
患者様に対して最適な診断と治療を提供することを目指し、専門のスタッフが装置の管理と点検を行っております。私たちは、患者様の健康と安全を第一に考え、質の高い医療サービスを提供することをお約束します。

検査のご予約の手順

注意事項

  • PET検査は保険審査が現在大変厳しくなっております。
    保険適応にするためには、疾病名、臨床情報を詳しくご記入ください。
    不備がある場合には診療情報提供書の書き直しをお願いすることや、保険適応を
    お断りさせて頂くこともございます。
  • 同じ患者様で繰り返しPET検査を行う場合は、6ヶ月以上期間を空けて
    オーダーして下さい半年以内に繰り返し検査を行った場合は、保険対象外となる可能性があります。
    ただし、「悪性リンパ腫の治療効果判定」については、6ヶ月以内であっても保険適応となります。

＊PET-CTの保険適応疾病

  • 悪性腫瘍（早期胃癌を除く）
    他の検査、画像診断により病期診断、転移・再発の診断が確定できない場合。
  • 悪性リンパ腫
  • 心疾患（心サルコイドーシスの診断）
  • 大型血管炎
  • てんかん

１.ご予約

医療機関様からのお電話に限りご予約承ります。

ご予約時に必要な情報

  1. 貴病院名
  2. 検査の希望日時
  3. 患者様情報（お名前、生年月日、ご連絡先)
  4. 糖尿病の有無
  5. 保険診療か自由診療か
  6. ペースメーカを装着されている方は、検査を受けることが出来ない場合がありますので、予約時に相談ください。
    ペースメーカー手帳の内容を確認するため事前にFAXしていただく必要があります。
  7. 埋込型除細動器を装着されている方は、検査を受けることが出来ません。
  8. 現在入院中か否か
    ＊入院中の患者様のご依頼の場合の注意事項があります。下記参照
  9. ADLは自立しているか（車椅子、ストレッチャーが必要か）

２.検査日決定後

  1. 診療情報提供書・検査依頼書に必要事項をご記入ください。
  2. 依頼医師からの同意が必要になります。必ず同意書にサインをお願いします。
  3. 当院へ診療情報提供書・検査依頼書を事前にFAXお願いします。
  4. 診療情報提供書・検査依頼書原本を患者様にお渡しし検査日にご持参をご依頼ください。
  5. 患者様検査依頼用紙を、患者様にお渡しし、来院までにお読み頂くようお伝えください。

３.受診

検査予約時間の1時間前にご来院いただき、検査をうけていただきます。
御担当医様宛にCD-Rと検査読影結果を郵送いたします。結果報告に1週間ほどいただきます。

＊検査費用は３割負担の方で約3万円、１割負担の方で約１万円ほどです。

４.患者様へご案内のお願い

  1. 食事・薬の服用に関して
    検査前6時間の絶飲食指示となります。お水、お茶は飲水可能です。
    糖尿病のお薬がある方は絶飲食中は止めてください。
    その他の薬は通常通り服用して大丈夫ですが、医師の指示に従ってください。
    　
    ＊心サルコイドーシスに関しては別途指示がございます。下記参照
  2. 問診表は来院までに記入していただくようお伝えください。
  3. 検査のキャンセル
    キャンセルは前日までにお願いします。
  4. 心サルコイドーシスはお食事制限が厳しくなっております。
    ダウンロード伝票一覧の心サルコイドーシス注意事項をよく読みご案内ください。
    ＊検査前15時間以上の絶食、さらに絶食の13時間前から低糖食でのお食事が必要です。
  5. ペースメーカを装着されている方は、ペースメーカー手帳をご持参ください。

５.入院中の患者様のご依頼の場合
＊病棟に情報が共有されていない事がありますので必ずお伝えください。

  1. 食事・薬の服用に関して
    検査前6時間の絶飲食指示となります。お水、お茶は飲水可能です。
    ＊点滴に糖分が入っている場合、6時間前より止めてください。
    ＊糖尿病のお薬がある方は絶飲食中は止めてください。
    ＊その他の薬は通常通り服用して大丈夫ですが、医師の指示に従ってください。
  2. 前日に、身長・体重を測定し検査日当日教えてください。
  3. ADLについて、全身状態や点滴の有無など教えてください。
    ＊おむつ使用の方は替えのおむつを用意ください。
  4. 患者様の状態で注意した方がいいことがあれば教えてください。
  5. 付添いが必要な方は、付き添える方と来院ください。
  6. 支払い方法
    病院間請求か窓口で患者様支払いか
    病院間請求の場合、請求先の部署名、担当者様名を教えてください。