当院では各医療機関様よりMRI検査の予約を承っております。
ご希望の場合は、お電話にて以下の内容をお伝えください。

046-223-3636
月曜日～金曜日：9時～16時
土曜日：9時～12時
＊祝日、年末年始を除く

ダウンロード用伝票一覧

印刷の上、ご記入をお願いします。

MRI >診療情報提供書・検査依頼書.xlsx
>診療情報提供書・検査依頼書.pdf

※ダウンロードして御使用ください。
>MRI説明・問診票
>MRCP問診票・同意書

検査のご予約の手順

１.ご予約

医療機関様からのお電話に限りご予約承ります。

ご予約時に必要な情報

  1. 貴病院名
  2. 検査の希望日時
  3. 患者様情報（お名前、生年月日、ご連絡先)
  4. 撮影部位
  5. 閉所恐怖症の有無
  6. 体内金属の有無
    体内金属がある場合はMRI対応金属か（当院MRIは1.5Tです)
  7. ペースメーカを装着されている方は、検査を受けることが出来ない場合がありますので、予約時に相談ください。
    ペースメーカー手帳の内容を確認するため事前にFAXしていただく必要があります。
  8. 埋込型除細動器を装着されている方は、検査を受けることが出来ません。
  9. ADLは自立しているか（車椅子、ストレッチャーが必要か）

２.検査日決定後

  1. 診療情報提供書・検査依頼書に必要事項をご記入ください。
  2. MRCPをご希望の時、ブスコパン使用に関しての問診・同意書があります。
    「医師によるブスコパン使用の判定」覧にチェックを入れ、「医師名」覧にサインをお願いします。
  3. 当院へ診療情報提供書・検査依頼書を事前にFAXお願いします。
  4. 診療情報提供書・検査依頼書原本を患者様にお渡しし検査日にご持参をご依頼ください。
  5. 患者様検査説明用紙を、患者様にお渡しし、来院までにお読み頂くようお伝えください。

３.受診

検査予約時間の30分前にご来院いただき、検査をうけていただきます。
御担当医様宛にCD-Rと検査読影結果を郵送いたします。結果報告に1週間ほどいただきます。

４.患者様へご案内のお願い

  1. 食事・薬の服用に関して
    MRCPは当日検査前は絶飲食指示となります。お水、お茶は飲水可能です。
    糖尿病のお薬がある方は絶飲食中は止めてください。
    薬は通常通り服用してください。
  2. MRIの問診表は来院までに記入していただくようお伝えください。
  3. 検査のキャンセル
    キャンセルは前日までにお願いします。
  4. ペースメーカを装着されている方は、ペースメーカー手帳をご持参ください。

５.注意事項

  • CT・MRIの造影剤を使用した検査はお受けしておりません。
  • インスリンポンプや持続測定器（リブレなど）は外していただきます。