ダウンロード用伝票一覧

印刷の上、ご記入をお願いします。

アミロイド PET/CT	>診療情報提供書・検査予約票・放射線被ばく説明書 [pdf] >診療情報提供書・検査予約票・放射線被ばく説明書 [xlsx] ※ダウンロードして御使用ください。
	>アミロイドPET検査のご案内(患者用)
	>アミロイドPET(ビザミル）を受けられる方へ
	>アミロイドPETCT(アミヴィッド）を受けられる方へ

検査のご予約の手順

１.ご予約

医療機関様からのお電話に限りご予約承ります。

ご予約時に必要な情報

1. 貴病院名
2. 検査の希望日時（ご予約時より2週間以降から予約できます)
3. 患者様情報（お名前、生年月日、ご連絡先)
4. 現在入院中か否か

２.検査日決定後

1. 診療情報提供書・検査依頼書に必要事項をご記入ください。
2. 当院へ診療情報提供書・検査依頼書を事前にFAXお願いします。
3. 診療情報提供書・検査依頼書原本を患者様にお渡しし検査日にご持参をご依頼ください。
4. 患者様検査依頼用紙を、患者様にお渡しし、来院までにお読み頂くようお伝えください。

３.受診

検査予約時間の1時間前にご来院いただき、検査をうけていただきます。
御担当医様宛に検査結果を郵送いたします。
結果は2週間ほどいただきます。

＊検査費用は３割負担の方で約4万円、１割負担の方で約１万円ほどです。

４.注意事項・患者様へご案内のお願い

1. 食事・薬の服用に関して
   検査前の絶飲食指示はありません。
   薬は通常通り服用してください。
2. お付き添い
   原則お付き添いをお願いしています。
3. 検査のキャンセル
   当日キャンセルをされた場合にはキャンセル代金（5万円）をいだだきます。